031-36643444-5
info@kouroshhealth.com
اصفهان، خیابان شیخ صدوق، خیابان شیخ مفید، نبش کوچه 5
Facebook-f
Twitter
Instagram
Whatsapp
درخواست مشاوره آنلاین
خانه
کلینیک کوروش
درباره کلینیک
پزشکان کلینیک
اهداف و استراتژی ها
نظر بیماران
گالری فیلم
گالری تصاویر
همکاری
خدمات کلینیک
واحد درمان دیابت و عوارض آن
واحد درمان زخم
واحد درمان چاقی
واحد لیزرتراپی
صدور کارت هوشمند
غربالگری سلامت
مراقبت و کنترل دیابت
راهنمای بیماران
فرم پیشنهاد، انتقاد و شکایت
منشور حقوق بیمار
نظرسنجی
گردشگری سلامت
اسکان بیمار
معرفی هتل
پرسشنامه گردشگری
پذیرش بیمار
آژانس های گردشگری
الزامات گردشگری سلامت
راهنمای تسهیلات رفاهی
مقالات
تماس با ما
دیگر واحدها
پرسشنامه گردشگری
پرسشنامه گردشگری سلامت
لطفا فرم زیر را بادقت مطالعه کرده و تکمیل فرمائید.
نام و نام خانوادگی
(الزامی)
نام پدر
(الزامی)
سن
(الزامی)
جنسیت
(الزامی)
زن
مرد
وضعیت تاهل
(الزامی)
شغل
(الزامی)
میزان تحصیلات
(الزامی)
شماره تلفن
(الزامی)
شماره موبایل
(الزامی)
آدرس بیمار
(الزامی)
خیابان
شهر
آذربایجان شرقی
آذربایجان غربی
اردبیل
اصفهان
البرز
ایلام
بوشهر
تهران
چهارمحال و بختیاری
خراسان جنوبی
خراسان رضوی
خراسان شمالی
خوزستان
زنجان
سمنان
سیستان و بلوچستان
فارس
قزوین
قم
کردستان
کرمان
کرمانشاه
کهگیلویه و بویراحمد
گلستان
گیلان
لرستان
مازندران
مرکزی
هرمزگان
همدان
یزد
استان
وزن
(الزامی)
قد
(الزامی)
BMI
(الزامی)
استعمال دخانیات
(الزامی)
بلی
خیر
نوع دیابت
(الزامی)
نوع اول
نوع دوم
دیابت بارداری
مدت ابتلا به دیابت
(الزامی)
سن ابتلا به دیابت
(الزامی)
سابقه دیابت در خانواده دارید؟
(الزامی)
بلی
خیر
سابقه دیابت در حاملگی قبلی دارید؟
(الزامی)
بلی
خیر
نوع درمان
(الزامی)
داروی خوراکی
درمان تزریقی
هر دو
مصرف منظم دارو
(الزامی)
بلی
خیر
ندارد
نام داروهای مصرفی در حال حاضر(داروی مربوط به فشارخون و دیابت)
(الزامی)
آیا انسولین تزریق می کنید؟
(الزامی)
بلی
خیر
تاریخ شروع تزریق انسولین
روز
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
ماه
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
سال
1424
1423
1422
1421
1420
1419
1418
1417
1416
1415
1414
1413
1412
1411
1410
1409
1408
1407
1406
1405
1404
1403
1402
1401
1400
1399
1398
1397
1396
1395
1394
1393
1392
1391
1390
1389
1388
1387
1386
1385
1384
1383
1382
1381
1380
1379
1378
1377
1376
1375
1374
1373
1372
1371
1370
1369
1368
1367
1366
1365
1364
1363
1362
1361
1360
1359
1358
1357
1356
1355
1354
1353
1352
1351
1350
1349
1348
1347
1346
1345
1344
1343
1342
1341
1340
1339
1338
1337
1336
1335
1334
1333
1332
1331
1330
1329
1328
1327
1326
1325
1324
1323
1322
1321
1320
1319
1318
1317
1316
1315
1314
1313
1312
1311
1310
1309
1308
1307
1306
1305
1304
1303
1302
1301
1300
آیا تزریق انسولین توسط خود بیمار انجام می شود؟*
(الزامی)
بله
خیر
سایر بیماری ها
(الزامی)
فشارخون
بیماری قلبی
بیماری مغزی
چربی خون
مشکلات در اندام ها
بیماری چشم
بیماری کلیه
کم کاری تیروئید
پرکاری تیروئید
بیماری های گوارشی
بیماری های مفاصل
بیماری های مغز و اعصاب
بیماری های ریوی
سابقه زخم های مزمن
سابقه بیماری ها در خانواده
(الزامی)
دیابت
فشارخون
سابقه هایپرلیپدمی
بیماری کلیوی
بیماری قلبی
بیماری مغزی
مشکلات در اندام ها
سابقه سرطان ها
اندازه گیری قندخون توسط بیمار
(الزامی)
بله
خیر
دفعات اندازه گیری در هفته
(الزامی)
حدود قندخون ناشتا
(الزامی)
حدود قندخون دو ساعت پس از غذا
(الزامی)
رعایت رژیم غذایی
(الزامی)
بله
خیر
مدت زمان انجام فعالیت فیزیکی روزانه
(الزامی)
آیا بیمار اختلال خواب دارد؟
(الزامی)
بله
خیر
علائمی از اضطراب و افسردگی در بیمار دیده می شود؟
(الزامی)
بله
خیر
آیا بیمار نیاز به مراقبت توسط فرد دیگری دارد؟
(الزامی)
بله
خیر
نسبت فرد مراقب با بیمار
(الزامی)
علائم نوروپاتی (گزگز، سوزش، درد، یخ کردن، گرم شدن پاها به خصوص شب ها)
دارد
ندارد
تاریخ آخرین مراجعه به متخصص قلب و عروق
(الزامی)
روز
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
ماه
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
سال
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
تاریخ آخرین مراجعه به متخصص چشم پزشکی
(الزامی)
روز
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
ماه
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
سال
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
تاریخ آخرین مراجعه به متخصص نفرولوژی
(الزامی)
روز
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
ماه
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
سال
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
اشتراک گذاری :
ساعت مراجعه
شنبه تا چهارشنبه 20:30 - 8:30
پنجشنبه 13 - 8:30
جمعه تعطیل
آدرس
مطالب علمی
قرص کلسیم از فواید تا عوارض آن
29 بهمن 1402
راه های پیشگیری از سرطان
17 بهمن 1402
علائم شقاق چیست؟
14 بهمن 1402
خدمات دیگر
نطرات بیماران
گالری فیلم
دسته بندی نشده
اخبار
نیاز به کمک دارید؟
جهت ارتباط با ما لطفا با شماره های زیر تماس بگیرید.
۳۱-۳۶۶۴۳۴۴۴(۰)۹۸+
۳۱-۳۶۶۴۳۴۴۵(۰)۹۸+